Zambeste des. Este unul dintre cei mai priceputi medici pneumologi din Romania in patologia bolilor interstitiale difuze. Tine la pacientii sai, iti poti da seama imediat dupa felul in care acestia vorbesc cu drag despre domnia sa, conf. dr. Irina Ruxandra Strambu.
Conduce Sectia Clinica Pneumologie V a Institutului de Pneumoftiziologi „Marius Nasta”, unde lucreaza din 1991. A facut parte din membrii fondatori ai Grupului de Lucru de Pneumopatii Interstitiale Difuze al Societatii Romane de Pneumologie (SRP), grup pe care il conduce in prezent. Aflam vesti bune de la conf. dr. Irina Strambu. Spre exemplu, faptul ca Bucurestiul va fi, in 2021, gazda Congresului Mondial al WASOG – Organizatia Mondiala dedicata Bolilor Interstitiale si Sarcoidozei. Pe de alta partea, dotarea spitalelor publice cu aparatura necesara ramane precara, ceea ce ingreuneaza comunicarea medic pneumolog – medic radiolog.
„Computere tomograf sunt peste tot in tara, sunt foarte accesibile, dar aproximativ 90% din ele se gasesc in mediul privat. Aici apare problema. Diagnosticarea fibrozei pulmonare idiopatice si a tuturor bolilor interstitiale presupune comunicare intre medicul clinician si radiolog. Ceea ce devine aproape imposibil daca medicul clinician lucreaza intr-un spital de stat si pacientul vine cu tomografia facuta intr-o institutie privata”, explica conf. dr. Irina Strambu, expertul cu care stam de vorba in Interviul Saptamanii.
APFPI: Conduceti Grupul de Lucru de Pneumopatii Interstitiale Difuze al Societatii Romane de Pneumologie. Ce planuri de viitor si obiective aveti, din aceasta pozitie?
Conf. dr. Irina Strambu: Dorim sa realizam cat mai multe prezentari de caz si workshop-uri interactive, in cadrul conferintelor SRP, pentru ca am observat ca asta le lipseste oamenilor, experienta cu astfel de cazuri.
Pe de alta parte, cu sprijinul Societatii Romane de Pneumologie, am vrea sa trimitem medici in strainatate pentru a vedea cum functioneaza un centru dedicat bolilor interstitiale si pe cativa sa ii trimitem in Italia, la un centru cu experienta indelungata in criobiopsie bronsica, care este o biopsie pulmonara de buna calitate. Criobiopsia a inceput sa se faca si in tara noastra, la Cluj deocamdata. In restul tarii nu se face, nici in Bucuresti. Cam acestea ar fi proiectele pe termen scurt. Pe termen lung, ne pronunem sa organizam mai multe conferinte dedicate, inclusiv Congresul Mondial al WASOG – Organizatia Mondiala dedicata Bolilor Interstitiale si Sarcoidozei – care se va organiza la Bucuresti in 2021.
Care sunt bolile ce intra sub umbrela pneumopatiilor interstitiale difuze?
In aria pneumopatiilor interstitiale difuze intra in jur de 200 de boli. Sunt grupate in boli cu cauza cunoscuta, boli idiopatice (de cauza necunoscuta) sau pneumopatii interstitiale difuze ca manifestari de boala in cadrul unor boli de sistem. In categoria celor de cauza cunoscuta intra, de exemplu, unele boli profesionale, dar pot fi si neprofesionale, precum pneumonitele de hipersensitivitate. Pot fi, de asemenea, alergii pulmonare la alergeni din atmosfera dezvoltate de indivizi cu predispozitie genetica. Bolile profesionale se si numesc plamanul fermierului, al crescatorului de pasari, al profesorului etc. Anul acesta am avut, spre exemplu, patru tehnicieni dentari cu probleme pulmonare de diferite feluri.
Categoria bolilor idiopatice este mereu in focus, acolo se concentreaza majoritatea eforturilor de cercetare pentru a le putea identifica si diferentia cat mai corect. Cap de lista si cea mai frecventa este fibroza pulmonara idiopatica (FPI). Dar mai sunt: pneumonita idiopatica nespecifica sau COP (pneumonia criptogenica in organizare), tot faramitand ajungi sa ai o lista lunga de boli si sa faci o intreaga specialitate numai pe domeniul pneumopatiilor interstitiale difuze.
Recunosc ca m-a fascinat dintotdeauna acest domeniu, de cand am pus mana pe o carte despre pneumopatii interstitiale difuze, cand eram medic specialist si asistent universitar. Mi s-a parut un domeniu extrem de atragator si profesorul Stoicescu, care era seful meu atunci, m-a rugat sa sustin cursul de boli interstitiale si parca de fiecare data cand tinem cursul intelegeam mai bine domeniul. Am tot adunat informatii si cam de 10 ani ma ocup exclusiv de acest domeniu.
„Nu poti sa te superi pe medicul internist daca o sa puna diagnosticul de BPOC sau de insuficienta cardiaca unui pacient care are o boala pulmonara interstitiala.”
La inceput mi-a fost foarte greu, eram ca un student, dar totul este o chestie de progres, inveti de la caz la caz. Mi-am platit si cateva cursuri la congresele internationale, unde mergem aproape exclusiv la simpozioanele dedicate pneumopatiilor interstitiale si in felul acesta am inceput sa imi reconfirm ca ceea ce am inteles am inteles bine. Am avut si un alt avantaj major, acela de a-i cunoaste pe „interstitialii planetei”, adica pe medicii specializati in acest domeniu, care sunt relativ putini la nivel mondial.
Daca ne-am referi la fibroza pulmonara idiopatica, care sunt simptomele si apoi investigatiile ce trebuie facute pentru a pune diagnosticul corect si a nu confunda FPI cu alta boala? Cu astmul, spre exemplu.
Nu stiu daca un medic de familie sau chiar un specialist pneumolog de ambulatoriu este capabil sa raspunda la intrebarea „Este FPI sau nu este FPI?”. Dar sunt cateva detalii care reprezinta drumul corect catre raspunsul la aceasta intrebare si acestea sunt deja la indemana medicului de familie sau a oricarui medic pneumolog sau internist din orice unitate, oricat de mica, din aceasta tara. Si spun internist pentru ca medicii pneumologii in Romania – mai ales in judetele mici – sunt cantonati in centrele de tuberculoza. Aceasta este si perceptia, ca medicul pneumologul se ocupa de tuberculoza si atat. Si atunci, un pacient care are dispnee sau orice alta problema respiratorie va fi indrumat de medicul de familie catre internist. Internistul care in centrele mici din Romania trebuie sa se ocupe de tot felul de aspect, de boli cardiovasculare, boli ale batranetii, de astm, BPOC, pneumonii sau de vaccinarea copiilor. Toate sunt pe capul medicului de familie si al internistului din teritoriu. Si atunci nu poti sa te superi pe medicul internist daca o sa puna diagnosticul de BPOC sau de insuficienta cardiaca unui pacient care are o boala interstitiala pulmonara. Pentru ca BPOC-ul si insuficienta cardiaca sunt boli comune, sunt tot timpul in mintea medicului, pe cand fibrozele pulmonare sunt mult mai rare.
Totusi, sunt mici detalii care pot sa atraga atentia si sa ne indice ca ar fi vorba de FPI. In primul rand, caracterele dispneei, in cazul pacientilor cu FPI este vorba de o dispnee de efort. Nu este suficient ca pacientul sa spuna ca nu are aer, trebuie sa il intrebi cum simte lipsa de aer, pentru ca acesti pacientii se simt perfect in repaus sau intinsi pe spate. Ceea ce face diferenta de insuficienta cardiaca. Pacientii cu insuficienta cardiaca se sufoca cand se intind pe spate, cei cu fibroza pulmonara se simt perfect sanatosi in repaus, dar cand fac efort raman fara aer.
Alt indiciu: pacientii cu fibroza pulmonara nu fac niciodata crize precum un pacient astmatic. De asemenea, nu au suieraturi in piept precum au cei cu astm sau BPOC.
Auscultatia pulmonara cu cautarea ralurilor crepitante in bazele pulmonare este un detaliu care este accesibil oricui are un stetoscop si un pic de rabdare pentru ca trebuie sa asculti in cateva randuri respiratiile pacientului, astfel incat sa iti dai seama ca intr-adevar sunt raluri crepitante bazal echilaterale.
„Intr-un stadiu precoce al fibrozei pulmonare idiopatice, radiografia poate sa arate perfect normal.”
Apoi, scaderea saturatiei oxigenului in sange la un efort mic, oarecare. La Institutul „Marius Nasta” avem un coridor lung si chiar ii punem pe pacienti sa mearga dus-intors timp de 6 minute noi facem aici test cu pacientii de mers 6 minute si masuram cat aveau saturatia in oxigen la inceput si cat este la sfarsitul exercitiului. Si vezi daca a scazut. Unui om sanatos nu ii scade saturatia oxigenului in sange, chiar ii creste un pic, dar unui om bolnav, mai ales cu fibroza pulmonara, ii scade saturatia. Ok, coridoare din astea lungi nu sunt in ambulatorii, dar niste scari pe care sa urce si sa coboare se gasesc.
Deci acestea ar fi procedurile care sunt disponibile oricui, nu iti trebuie nici o investigatie. Iti trebuie un stetoscop si un pulsoximetru, care se cumpara si de la Lidl, si bineinteles un pic de atentie.
Apoi, investigatiile uzuale, radiografia si spirometria, pot fie de folos. Radiografia, in mod special este sugestiva pentru boala interstitiala, atunci cand boala este destul de avansata. Asta inseamna ca o radiografie normala nu exclude boala. Deci, intr-un stadiu precoce radiografia poate sa arate perfect normal. Si chiar a fost o discutie mai demult, pe plan international, ca principalul factor care face ca boala interstitiala sa fie subdiagnosticata este examenul radiologic pulmonar care poate fi normal.
Apoi, spirometria, care este accesibila si se poate face aproape oriunde, poate sa arate un sindrom restrictiv. Aici mai sunt cateva detalii de luat in calcul: spirometria trebuie facuta corect. Nu este ca o analiza de sange,ci pacientul trebuie sa colaboreze activ ca sa obtii de la el cel mai bun efort si cele mai bune volume pe care le poate sufla in aparat. Deci, prin spirometrie trebuie depistat un sindrom restrictiv, spre deosebire de un sindrom obstructiv, cum este in cazurile de astm sau BPOC.
Dupa toate acestea, daca exista o suspiciune de boala interstitiala, tomografia computerizata este de investigatia de baza. Vreau sa precizez o informatie pe care incercam sa o popularizam: Daca un medic se decide sa trimita pacientul la tomografie computerizata in ideea unei boli interstitiale, este foarte important sa solicite de la inceput analizarea de sectiuni fine, HRCT. Pentru ca, de exemplu, daca se face o tomografie de screening cu sectiuni de 5 mm, in momentul in care pacientul ajunge la noi il pune sa repete tomografia computerizata ceea ce inseamna expunerea sa la o cantitate dubla de radiatii. Pentru interstitiu, sectiunile acestea groase nu te ajuta, chiar pot sa te incurce. Deci, tomografia computerizata de inalta rezolutie este considerata in prezent standardul de aur pentru diagnosticul boalii interstitiale. CT-ul poate sa ofere atat de multe informatii incat, chiar pe baza imagisticii, daca se aduna pe langa ea si cateva date clinice si de istoric corespunzatoare, poti deja sa spui daca pacientul are fibroza pulmonara idiopatica, pneumonita de hipersensibilitate sau sarcoidoza. Acestea fiind directiile mari spre care poti sa te orientezi chiar si numai cu detaliile oferite de computerul tomograf.
Iar Institutul de Pneumoftiziologie „Marius Nasta” a fost si el dotat recent cu un computer tomograf, in vara lui 2018. Dar care este situatia in tara? Ar trebui Ministerul Sanatatii sa investeasca mai mult in dotarea spitalelor publice cu aparate CT?
Sincer, ministerul nu investeste mai nimic. Computere tomograf sunt peste tot prin tara, sunt foarte accesibile, dar cred ca undeva la 90% din ele se gasesc in mediul privat. Aici apare problema. Sunt private, dar in contract cu CNAS. Pacientii achita o co-plata redusa sau nu platesc deloc, nu aceasta este problema. Ci aceea ca diagnosticul fibrozei pulmonare idiopatice si al tuturor bolilor interstitiale presupune comunicare intre medicul clinician si radiolog. Comunicare ce devine aproape imposibila, daca medicul clinician este intr-un spital de stat si pacientul vine cu tomografia facuta intr-o institutie privata, unde radiologul vede la rand plamani, creier, ficat, rinichi, face ba CT, ba RMN, si da rezultate care sa fie, de asemenea, sigure pentru expunerea lui ca medic fara sa cunoasca foarte multe despre pacientul respectiv, sa stie cine l-a trimis si ce anume cauta medicul specialist in tomografia respectiva. Aceasta este problema.
Ministerul Sanatatii a investi foarte putin sau catre deloc pentru dotarea spitalelor publice cu aparatura de imagistica si marea majoritate se descurca prin contracte cu institutii medicale private. Asa se descurca si Institutul „Marius Nasta” pana sa primeasca acest computer tomograf in 2018. Colaboram cu o institutie din apropiere, ceea ce insemna un drum in plus pentru pacienti, iar celor bolnavi la pat nu puteam sa le facem investigatii. Plus impedimentul ca unii dintre medicii radiologi de acolo nu ne cunosteau deloc. Altii vedeau al cui este pacientul, ne sunau si ne intrebau de ce am trimis acest pacient la tomografie, ce boala suspectez ca ar avea etc. Acest tip de comunicare este esentiala.
„Consider ca rezidentii ar trebui sa aiba drept de practica de cum termina facultatea.”
Este adevarat ca bolile pulmonare interstitiale sunt subdiagnosticate in toata lumea, nu doar in Romania. Totusi, ce ar putea sa faca in plus Ministerul Sanatatii, Societatea Romana de Pneumologie sau comunitatea mediala pentru a creste rata de diagnosticare a acestor boli?
Ideea este ca un diagnostic corect cu niste consecinte de management si de tratament al bolii interstitiale este dificil si trebuie facut in centrele mari, care au expertiza in acest domeniu. Fiind totusi vorba de boli rare, un medic individual isi poate construi cu dificultate suficienta experienta ca sa poata hotari singur ce este de facut. Pentru ca poti sa ai anul acesta un caz de fibroza pulmonara idiopatica, anul urmatorul sa te intalnesti cu un caz de pneumonita de hipersensibilitate, peste doi ani un caz de sarcoidoza. Deci sub nivelul de randament profesional corespunzator, astfel incat, atunci cand medicii depisteaza cateva elemente care ii fac sa suspecteze ca ar fi vorba de o boala interstitiala, este bine sa indrume pacientul catre unul din centrele de expertiza din tara.
Unul din aceste centre de expertiza este clar la noi, in Institutul de Pneumoftiziologie „Marius Nasta”. Apoi, la Spitalul Elias, la Timisoara mai este un centru care are state vechi – profesorul Tudorache se preocupa de multa vreme de bolile pulmonare interstitiale si a adunat o baza de date si un registru personal al clinicii – la Cluj, Iasi si Constanta. Cam acestea sunt centrele catre care pacientii pot fi indrumati.
Aceasta a fost concluzia workshopului dedicat bolilor interstitiale, din cadrul Congresul National al SRP din 2018, de la Poiana Brasov, „Veniti si ne intrebati si trimiteti pacientii la noi”. Iar numarul pacientilor diagnosticati cu o boala interstitiala este in crestere, dar suntem inca in urma multor tari europene. Deci la acest capitol trebuie sa facem multa galagie, sa atragem atentia si sa repetam acelasi mesaj.
Iar la Institutul „Marius Nasta” chiar avem tot ce ne trebuie. Avem medici specializati in acest domeniu, avem probele functionale complexe, bronhoscopia cu lavaj bronhoalveolar, tomografia computerizata si comunicarea directa cu radiologii, putem efectua biopsia pulmonara si avem niste anatomopatologi exceptionali. Ceea ce ne lipseste este criobiopsia pulmonara, dar o sa rezolvam si acest aspect, cel mai probabil in cursul acestui an.
Una dintre statisticile Organizatiei Mondiale a Sanatatii releva ca romanii pierd mai multi ani de viata sanatoasa decat locuitorii Indiei, din cauza poluarii aerului. Cat de mult contribuie poluarea aerului la declansarea sau agravarea bolilor pulmonare interstitiale?
Eu, ca locuitor al orasului Bucuresti, am observat ca atunci cand parasesc orasul si petrec o perioada in afara nu mai tusesc dimineata. Deci poluarea joaca un rol, exista ceva praf in plus in Bucuresti pe care trebuie sa il dai afara prin tuse.
In afara de asta, eu nu am o dovada concreta ca bucurestenii sunt mai bolnavi decat locuitorii altor orase, din punct de vedere al bolilor respiratorii. Sa nu uitam ca imbolnavirea este un aspect multifactorial.
As vrea sa mentionez ca la un congres international, o autoare americanca din San Francisco a prezentat o statistica in care a suprapus frecventa de aparitie a exacerbarilor acute ale bolilor interstitiale pulmonare cu varfurile de poluare ale orasului San Francisco, pentru ca a vrut sa vada daca exista o corespondenta intre cresterea valorilor de poluare si aparitia agravarilor bolilor interstitiale. Si rezultatul a fost zero, nu exista nicio concordanta intre cele doua.
Eu cred ca este nevoie de mai multe studii despre o posibila legatura intre poluare si bolile pulmonare. Cred ca jurnalistii au luat mesajul si l-au dus mai departe decat se gaseste el, de fapt. La fel cred ca a fost tratat si subiectul masinilor asa-zise poluante, masinile diesel, si inlocuirea lor cu masini nepoluante, cum sunt cele electrice. Dar inca nu ne-am trezit cu mormanul de acumulatori terminati si deveniti inutilizabil pe care ii vor produce masinile electrice, cu care nu stiu ce vom face. Noi forme de relief pe aceasta planeta?
Deci, eu astept dovezi suplimentare ca sa pot sa ma conving ca poluarea din orase chiar este un factor negativ.
Mai sunt proiecte pe care doriti sa le implementati in viitor, astfel incat ajunsa la varsta de 60-70 de ani sa va considerati un om implinit?
In cadrul Societatii Romane de Pneumologie, am realizat cateva proiecte pe care inca le mai imping de la spate si o sa ii mai las si pe altii sa le continuie. In primul rand, am participat la infiintarea Grupului de Lucru pentru Boli Interstitiale si Sarcoidoza al SRP. Imi aduc aminte clar cum stateam la o masa, undeva prin 2012, cu colega mea Diana Ionita, care acum lucreaza la Spitalul Elias, cu profesorul Tudorache si cu unul din colaboratorii sai, Ovidiu Fira-Mladinescu. Si discutam cum sa infiintam acest grup de lucru si cum sa crestem cunoasterea si capacitatea de diagnostic a acestor boli in tara noastra si, de asemenea, sa construim un registru comun, national. Profesorul Tudorache avea un registrul local in Timisoara si am incercat sa il extindem catre toata tara.
Tot atunci am pus la cale si scrierea unui ghid de diagnostic si management al bolilor interstitiale. Cam toate aceste obiective s-au si implinit intre timp. In 2015 am organizat prima conferinta nationala dedicata pneumopatiilor interstitiale difuze, pe care am insistat sa o organizam la Timisoara pentru a pune in valoare medicii pneumologi de acolo. Cu acea ocazie am reusit sa si finalizam, sa tiparim si sa difuzam primul ghid de pneumopatii interstitiale difuze. A fost foarte cautat si apreciat, astfel incat a trebuit sa il retiparim. Acea conferinta a reprezentat si sansa de a aduce lectori din strainatate si a fost momentul in care am pus bazele Registrului National, conceput sub forma unui registru online. S-au strans aproape 150 de cazuri, doar ca acest lucru s-a intamplat foarte lent. Registrul este completat in mod voluntar de catre medici si atunci ei tind sa amane aceasta activitate. Astfel ca registrul nu si-a atins scopul epidemiologic.
Ca planuri de viitor, in 2019 o sa organizam a treia conferinta nationala dedicata bolilor interstitiale si, cel mai important, in 2021, Bucurestiul va fi gazda Congresului Mondial WASOG – Organizatia Mondiala dedicata Bolilor Interstitiale si Sarcoidozei.
In noiembrie 2018, Ministrul Sanatatii vorbea in presa despre ideea de a obliga medicii rezidenti sa ramana in tara, pentru a contracara lipsa de cadre medicale. Ca profesionist si cadru universitar, ce parere aveti despre aceasta idee?
In 1988, cand am terminat facultatea, m-am angajat ca medic stagiar la Spitalul Clinic 23 August, actualul Spital Pantelimon. Dupa ce am primit cartea de munca, am fost trimisi undeva pe langa Sala Palatului pentru a ne lua parafa cu cod. Deci noi la sfarsitul facultatii, dupa sase ani de studiu, eram medici cu drept de practica. Poate nu o sa il caute lumea pe un tanar pustan care tocmai a terminat facultatea, dar el poate sa practice medicina. In prezent acest lucru este imposibil. Absolventii de facultate sunt nimic, iar cand termina rezidentiatul sunt un nimic putin mai mare. Ei nu pot sa practice medicina, ci tot timpul trebuie sa fie sub indrumarea cuiva pentru inca 4, 5, 6, 7 ani.
Ceea ce vreau sa subliniez este ca politica de pastrare a cadrelor medicale in tara nu a abordat niciun fel de problema serioasa cu care rezidentii se confrunta. Nu au creat facilitati pentru tinerii medici, nici Ministerul Sanatatii, nici primariile locale. Tinerii nu pleaca in primul rand pentru beneficiile financiare, ci pentru felul in care pot sa isi practice meseria in afara.
Eu consider ca rezidentii ar trebui sa aiba drept de practica de cum termina facultatea. Si ei trebuie sa aiba propria lor responsabilitate, sa simta ca trebuie sa faca, sa invete si, de asemenea, sa aiba si ei un beneficiu si o satisfactie. Mi se pare ca tratarea rezidentilor ca pe niste copii tomnatici este nerealista si ii alunga din tara. Daca ar fi sa ma intrebati, cred ca principalul motiv pentru care tinerii pleaca din Romania este ca acela ca medicina se face in principiu in centrele mari. In restul institutiilor, medicina este slab practicata, deci nu ofera nicio satisfactie unui tanar medic.
